Flexión Distracción para Hernia Discal

Una de las patologías lumbares más habituales en consulta es la lesión del disco intervertebral a nivel lumbar. En esta entrada queremos hablar brevemente sobre la importancia de esta estructura articular, su función dentro de la biomecánica de la columna vertebral, sus principales afecciones patológicas y la función de la fisioterapia y osteopatía junto con la técnica de flexión-distracción en su tratamiento.

¿Qué es el disco intervertebral?

El disco intervertebral es una estructura articular situada entre los cuerpos vertebrales de nuestro raquis o columna vertebral. Su función consiste en permitir los movimientos de flexo-extensión, rotación y  lateroflexión entre los cuerpos vertebrales permitiendo por tanto la movilidad entre las diferentes piezas de la columna vertebral. No obstante su principal función es la de amortiguación entre dichos cuerpos, siendo la estructura que más peso soporta o amortigua dentro de la columna en posiciones de bipedestación y sedestación.

El disco está compuesto por dos principales partes, el núcleo pulposo en el interior y el anillo fibroso en la periferia. Su diseño hace que pueda soportar importantes presiones y cizallamientos, sin embargo no está diseñado para tolerar en exceso la tracción. La región lumbar baja, por ser la zona que más peso soporta de toda la columna posee discos intervertebrales de mayor tamaño, los cuales están sometidos a mayor desgaste y son los que más frecuentemente se lesionan, siendo los espacios discales entre las 3 últimas vértebras lumbares y el sacro los más sintomáticos, espacios L3-L4, L4-L5 y L5-S1.

El núcleo pulposo del disco tiene una consistencia gelatinosa y está compuesto principalmente por agua (80%), proteoglicanos agregados, colágeno y una pequeña cantidad de elastina; no recibe ninguna vascularización.

El anillo fibroso actúa rodeando al núcleo a modo de capas entrecruzadas como si de una cebolla se tratase con direcciones alternas que le confieren una gran resistencia a las fuerzas axiales y al cizallamiento. Su porción más externa se ancla a la periferia del hueso del cuerpo vertebral, y sus fibras más internas al núcleo. Sólo la parte más externa recibe algo de vascularización. Está compuesto por un 65% de agua, colágeno más resistente que el del núcleo, elastina en muy baja proporción y proteoglicanos al 60 %.

El empuje que ejerce el núcleo progresivamente sobre las capas más internas del anillo a lo largo de los años va generando fisuras y grietas en el anillo, las cuales van extendiéndose hasta sus capas más externas. Éste es el mecanismo de producción de las lesiones discales.

¿En qué consiste una hernia discal?

Una hernia discal consiste en la lesión o fisura de las estructuras primero más internas y luego más externas del anillo fibroso del disco intervertebral como resultado de gestos repetitivos en hiperflexión de tronco generalmente con carga de peso que van generando sucesivas presiones sobre la parte posterior del disco. Se trata de un proceso degenerativo progresivo y a largo plazo. Cuando el núcleo pulposo del disco migra o se desplaza a través de la fisura creada en la parte posterior del anillo fibroso, éste genera un abombamiento posterior del disco cuyo tamaño y dirección dependerá del tamaño y dirección de la fisura. El abombamiento generará una puesta en tensión de los ligamentos situados en la parte posterior de la vértebra y del espacio intervertebral, generando un proceso edematoso que traerá en consecuencia todos los síntomas típicos de las hernias discales.

El espacio alrededor de la médula espinal se verá reducido por el edema, el espacio por el que emergen las raíces nerviosas o foramen de conjunción formado entre dos vértebras también puede verse afectado por la inflamación, dando lugar a los síntomas neurales típicos como las ciáticas y demás dolores referidos al miembro inferior. La debilidad muscular puede ser también consecuencia de esta compresión. El sistema muscular reacciona tratando de limitar la movilidad de la zona, con reacciones hipertónicas se inflamación.

Las hernias pueden ser leves, como un abombamiento generalizado y regular que afecta a toda la parte posterior del platillo vertebral, lo que denominamos protrusión discal. Otras pueden generar una extrusión más marcada y en una dirección concreta, afectando a las raíces nerviosas que emergen de uno u otro lado. Las denominamos centrales, internas, foraminales y externas o laterales en función de su localización y dirección con respecto a la raíz nerviosa a la que afecten. Las más graves pueden llegar a migrar craneal o caudalmente tras el LVCP.

Por la anatomía del disco, el cual está vascularizado principalmente en su tercio más externo, el tejido del anillo fibroso lesionado no tiene capacidad de regeneración ni cicatrización, por lo que una vez fisurado no es posible que vuelva a la situación original, de ahí la cronicidad y el avance continuo de esta patología. Con tratamiento podemos conseguir su parcial reabsorción o desplazamiento a zonas menos agresivas para las raíces nerviosas.

Diagnóstico y tratamiento osteopático de las hernias discales.

Cuando un paciente acude al a consulta con un dolor lumbar o irradiado a los miembros inferiores son varias las causas que pueden provocarlo, por lo que en primer lugar habrá que hacer un diagnóstico diferencial que nos permita saber si el dolor es provocado realmente por el disco intervertebral o por otras estructuras.

El dolor característicos discal aparece al someter al disco a gestos de compresión, tales como aumentar la presión intraabdominal (tos, estornudo, gestos de presión durante la defecación). Mediante diferentes test compresivos podemos evocar ese aumento de presión, y si resulta sintomático estaremos ante un dolor de origen discal.

La clínica que nos indica el paciente también nos hará pensar en episodios discales. Generalmente los episodios de lumbalgia, lumbociática y ciáticas son de repetición, llevan varios meses o años de evolución, algunos incapacitantes, con hormigueos, acorchamiento, dolor referido a miembros inferiores, dolor tipo puñalada en zona lumbar, con limitaciones a la movilidad muy incipientes, con debilidad a miembros inferiores, etc. Se realizaran algunos test ortopédicos tipo lassegue o bragardt para confirmar la afección discal.

Una vez que confirmamos que existe lesión discal queda averiguar el nivel y localización de la lesión. Nos basamos en nuevos test ortopédicos y osteopáticos que gracias al conocimiento de la fisiopatología y biomecánica de la zona lumbar nos permiten averiguar el nivel intervertebral en el cual se encuentra la lesión y si su localización es central, interna, foraminal, externa o lateral así como el nivel neural o raíz nerviosa a la que están afectando.

Una vez hecho el diagnóstico abordamos globalmente el sistema lumbopélvico para normalizar la situación y tratar de reabsorber parcialmente la lesión y luchar contra el edema creado causante de los síntomas.

Comenzamos liberando la región dorsolumbar, tratando todas las restricciones de movilidad y adherencias del sistema visceral abdominal, trabajando la musculatura afectada (psoas ilíacos, cuadrados lumbares, musculatura paravertebral lumbar, glúteos, piramidales), aplicamos técnicas con cuñas para normalizar la torsión de la pelvis y si la situación no es muy aguda y el diagnóstico es claro manipulamos articularmente la lesión discal en cuestión en la dirección adecuada para reabsorber y alejar la hernia de la raíz nerviosa afectada.

La técnica de flexión-distracción se usa como parte del tratamiento de las hernias y protrusiones discales lumbares, no como técnica exclusiva. Puede usarse igualmente en cualquier afección articular, ligamentaria y muscular a nivel lumbopélvico. Nosotros solemos usarla al final de la sesión. Inicialmente asistimos el movimiento ayudando a estirar la pierna afectada por la ciática en el movimiento de descenso o flexión al mismo tiempo que empujamos la vértebra superior al espacio discal afectado en dirección supero-anterior para aumentar la puesta en tensión. En el movimiento de ascenso relajamos todas la presiones.

Consiste en la utilización de una camilla especial que posee un mecanismo de articulación en su parte intermedia que permite que una vez situado el paciente en decúbito prono, el conjunto de pelvis y miembros inferiores descienden y ascienden rítmicamente. Con este movimiento se consigue un gesto de flexión y extensión rítmico de la región lumbar. A cada flexión, debido al apoyo de la pelvis sobre la camilla y al descenso del apoyo del abdomen que permite disminuir la presión intraabdominal se consigue un leve efecto de tracción lumbar.

Este tipo de camillas suele usarse en centros donde se trabaja con un buen nivel de osteopatía.

A cada movimiento de descenso o flexión la parte posterior de los discos intervertebrales se abre, las articulaciones interapofisarias se descomprimen y el conjunto ligamentario posterior se estira. En el movimiento de ascenso se vuelve  a la posición inicial relajando las tensiones obtenidas y cerrando nuevamente el espacio discal posterior hasta una posición neutra o con muy leve extensión, nunca con hiperextensión. De esta manera se obtiene un efecto de bombeo sobre el disco y sobre las estructuras adyacentes, mecanismo que permite reducir la presión intradiscal y disminuir el edema circundante.

Otros efectos obtenidos por la técnica de flexión-distracción:

  • Aumenta la altura posterior del disco
  • Descomprime el espacio interdisco-somático y facilita así la reducción de la hernia discal. Produce un efecto de succión que tiende a aspirar el disco y que lo reintegra en su espacio.
  • Disminuye la presión intradiscal
  • La flexión disminuye las protrusiones discales y reduce la estenosis del canal raquídeo
  • La tracción intermitente genera un bombeo discal que lucha contra el edema y rehidrata el disco.
  • La flexión distracción favorece el transporte de las sustancia de desecho intradiscales resultantes del proceso inflamatorio.
  • Se disminuye la tensión sobre el ligamento vertebral común posterior (LVCP) y aleja el disco de las estructuras sensibles
  • Se consigue un estiramiento del ligamento amarillo y reducción de la estenosis: la flexión aumenta el espacio del canal raquídeo de cerca de un 16%
  • Se descomprimen las carillas, se estiran las cápsulas interapofisarias y se reduce el estrés de las fibras posteriores del disco
  • El agujero de conjunción aumenta de volumen y libera la presión sobre la raíz y el ganglio espinal. Aumenta el tamaño del foramen intervertebral un 28%
  • La tracción actúa sobre los mecanorreceptores durante cada fase de flexión, produciendo analgesia y disminución del tono muscular
  • La tracción inhibe el espasmo de los músculos transversos espinosos responsables de la hipomovilidad y de una parte del dolor referido. Ésta obliga al sarcómero del músculo en espasmo a separar sus miofibrillas y a alargarse.
  • Los receptores de Golgi y los husos neuromusculares producen la inhibición refleja que baja el tono muscular.
  • La tensión sobre el LVCP provoca una fuerza centrípeta, un fenómeno de succión sobre el disco.
  • En flexión, el núcleo tiende a emigrar hacia arriba, pero la tensión sobre el LVCP evita que retroceda el disco.

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